Slæm hólfaskipting réði úrslitum um harmleikinn á Landakoti

Í skýrslu landlæknis er einnig fjallað um að aðgerðastjórn hafi verið ábótavant í upphafi atburðarásarinnar og að skortur á sýnatökum á Landakoti hafi leitt til þess að smitin hafi uppgötvast síður en ella.

57 starfsmenn og 42 sjúklingar á Landakoti greindust með veiruna á tímabilinu 22. október til 9. nóvember 2020. 13 sjúklingar létust vegna hópsýkingarinnar á Landakoti og tveir á Sólvöllum, þangað sem smitið dreifðist frá Landakoti vegna flutninga á sjúklingum.

Hópsýkingin var áfall sem kom flestum í opna skjöldu á Landspítalanum, segir í skýrslunni. Áður hefur komið fram að húsakosturinn hafði mikið um það að segja hvernig fór á Landakoti í vetur og forsætisráðherra hefur sagt að þessi hópsýking undirstriki þá þörf sem er á nýju sjúkrahúsi við Hringbraut.

„Þegar litið er til baka er ljóst að ýmislegt hefði betur mátt fara bæði hvað varðar undirbúning og viðbrögð. Því er mikilvægt að taka nú höndum saman og vinna ötullega að úrbótum,“ segir í skýrslunni.

„Mögulega hefði mátt koma í veg fyrir hluta af smitunum með skjótari viðbrögðum þ.e. ef litið hefði verið á hólfaskiptinguna sem ófullkomna og sýni tekin hjá öllum sjúklingum og starfsmönnum Landakots 23. október.“

Landspítalinn eigi að hlutast til um að stjórnendur og starfsmenn sem næstir stóðu fái viðeigandi stuðning.

Starfsmenn unnu á fleiri en einni deild á sömu vakt

Ófullkomin hólfaskiptingin vegur þungt í öllu þessu máli, að mati Landlæknis. Sameiginlegir snertifletir voru margir og smit gat borist á milli deilda með smituðum sjúklingum og/eða starfsfólki.

„Margir á Landakoti [voru] í virku endurhæfingarferli í aðdraganda hópsýkingarinnar og sóttu hóptíma hjá sjúkraþjálfurum og iðjuþjálfum ásamt því að sjúklingar borðuðu saman í dagstofu deildanna ef ástand þeirra leyfði. Sjúklingum var gert að nota andlitsgrímu utan deildar en þeir báru ekki andlitsgrímu innan deildar.“

„Starfsmenn þurftu stundum að vinna á fleiri en einni deild á sömu vakt, einnig tengjast starfsmenn mismunandi legudeilda/hólfa vina- og/eða fjölskylduböndum. Þá var hluti tækjabúnaðar sameiginlegur deildum og aðstaða starfsfólks þröng og að hluta sameiginleg deildum.“

Á Landakoti hömluðu aðstæður þá hólfaskiptingu t.d. fjöldi og staðsetning salerna, sameiginleg búningsherbergi, stærð og skipulag deilda og samnýting starfsmanna og búnaðar svo sem hjartalínuritstækis og bráðavagns.

Starfsfólk með mismikla reynslu

Einnig virðist mikill samgangur og fjölskyldutengsl vera á milli starfsmanna utan vinnutímans og þá kemur hólfaskipting á vinnustað ekki að tilætluðum notum.

Ljóst er að mikill fjöldi starfsfólks þurfti líka frá að hverfa á skömmum tíma vegna sóttkvíar og einangrunar sem án efa hefur haft áhrif, segir í skýrslunni.

„Í stað þeirra komu að hluta starfsmenn úr bakvarðasveit með mismikla reynslu, þjálfun og þekkingu á staðháttum. Ekki er útilokað að ástandið skýrist að einhverju leyti af miklum fjölda nýs starfsfólks á deildunum og því að eðli starfseminnar breyttist á skömmum tíma.“

Ekki hægt að koma alveg í veg fyrir smit

Mögulega hefði mátt koma í veg fyrir hluta af smitunum með skjótari viðbrögðum, segir í skýrslunni, en landlæknisembættið telur þó að erfitt hefði verið hægt að koma algjörlega í veg fyrir að smit bærist inn á sjúkrahúsið.

Til þess hefði þurft verulega íþyngjandi aðgerðir fyrir sjúklinga, aðstandendur og starfsfólk.

Í skýrslunni segir að ekki sé hægt að fullyrða út frá fyrirliggjandi gögnum með hvaða hætti COVID-19 smit barst inn á Landakot í október 2020, hvort það gerðist með einum eða fleiri aðstandendum, starfsmönnum og/eða sjúklingum. 

Erlendar rannsóknir eru sagðar sýna að með kerfisbundinni skimun starfsmanna sé hægt að draga úr líkum á að smit nái að dreifast um á stofnun og jafnvel komið í veg fyrir það. Af þessum sökum þurfi nú að íhuga reglubundnar skimanir innan spítalans til varnar sérstaklega viðkvæmum hópum.