Tvö­föld árekstrar­hætta þegar flug­um­ferðar­stjóri missti yfir­sýn

Rannsóknarnefnd samgönguslysa segir í lokaskýrslu sinni um alvarlegt flugatvik á Reykjavíkurflugvelli þann 2. ágúst 2024 að það hafi skapast tvöföld árekstrarhætta með stuttu millibili þegar mikið álag var á vellinum.

Í skýrslu rannsóknarnefndar kemur fram að líklegt sé að flugumferðarstjórinn hafi misst yfirsýn yfir hvar öll loftförin voru staðsett sem voru á leið til eða frá vellinum og þar með flugumferðarstjórnina, vegna álags sem skapaðist eftir að sjúkraflugvél óskaði eftir forgangi að flugbraut 13.

Óvenjuleg vinnuálag

Nefndin telur jafnframt að sex mánaða starfsreynsla flugumferðarstjórans og skyndilegt og óvenjulega mikið vinnuálag í turnstöðu flugturnsins hafi leitt til þess að hann hélt ekki stjórn á aðstæðum.

Í skýrslunni kemur einnig fram að ýmsar breytingar hafi verið innleiddar við flugumferðarstjórn eftir atvikið og hefur nefndin auk þess beint því til Isavia Innanlandsflugvalla ehf. og Avians ehf. að meta og/eða endurskoða verkferli um sjónflugsleiðir þyrla og sjá til þess að þeim sé fylgt. Þá beindi nefndin því einnig til Isavia Innanlandsflugvalla ehf. og Avians ehf., í tengslum við uppfærslu flugumferðarstjórnar á Reykjavíkurflugvelli yfir í fjarflugumferðarstjórn (remote tower), að uppfæra kögunarbúnað í flugturninum á Reykjavíkurflugvelli, svo unnt sé að nota hann fyrir flugumferð í nærumhverfi Reykjavíkurflugvallar.

Atvikið átti sér stað klukkan 13.20 þann 2. ágúst en þá tilkynnti flugmaður flugvélar að hann hefði flogið fram hjá þyrlu í 800 fetum eftir að hún tók á loft.

Atvikið var tilkynnt til rannsóknarnefndar og við skoðun kom í ljós, samkvæmt skýrslu, að árekstrarhætta hafði skapast árekstrarhætta á milli annarrar flugvélar og þyrlu tíu sekúndum síðar. Seinni flugvélin hafði verið í umferðarhring og á leið til lendingar og þyrlan að koma inn frá Fossvogsdal og til lendingar líka.

Fullmannaður turn og einn í hvíld

Í skýrslu er farið yfir atburðarásina en þar kemur fram að klukkan 13:13 hafi ein flugvél beðið við flugbraut 01, ein þyrla óskað eftir því að koma til lendingar, áætlunarflug verið að hefja flugtak á annarri braut, ein flugvél verið í umferðarhring og önnur í biðflugi. Stuttu síðar hafi svo sjúkraflug beðið um forgang.

Í greiningu rannsóknarnefndar segir að vinnuálag í turnstöðu í flugturninum um það leyti sem atvikið hófst hafi verið mjög mikið. Sameiginlegt tíðni- og símaálag í turnstöðu hafi mælst 97 prósent á sjö mínútna tímabili fyrir atvikið. Turninn hafi verið fullmannaður þremur flugumferðarstjórum og einn þeirra hafi verið staðsettur í hvíld en í turnrými.

Flugumferðarstjóri í turnstöðu hafi verið á vakt frá klukkan 10:00 til 20:00 og hafði því verið á vakt í þrjár klukkustundir og 20 mínútur þegar atvikið varð. Þá var hann búinn að vera í stöðu í 20‐30 mínútur, en að öllu jöfnu er skipt um stöðu á um 40 mínútna fresti samkvæmt skýrslunni.

Hann sagði rannsóknarnefndinni að hann hefði þennan dag vaknað klukkan níu eftir sæmilegan nætursvefn. Þar kemur jafnframt fram að þegar flugáhöfn sjúkraflugs hafi óskað svo eftir forgangi að flugbraut 13 hafi það sett vinnu hans í uppnám en þegar hafi verið mikið að gera.

Gleymdi að veita heimild og ruglaði kallmerkjum og flugbrautum

Hann hafi í kjölfarið þurft að endurskipuleggja uppröðun aðfluga, flugtaka og lendinga á flugvellinum, þar sem honum bar að veita sjúkraflugvélinni forgang eftir að áhöfn hennar hafði óskað þess. Við þetta jókst álagið á flugumferðarstjóranum og eftirfarandi gerðist í kjölfarið:

• Klukkan 13:17 gleymdi flugumferðarstjórinn að veita flugmanni TF‐KFH lendingarheimild á flugbraut 01.
• TF‐KFH fór í fráhvarfsflug eftir að hafa verið komin niður í um 20 feta hæð yfir flugbraut 01.
• Klukkan 13:17 og klukkan 13:19 ruglaði flugumferðarstjórinn saman kallmerkjum þyrla OM‐XWB og OM‐TMH
• Klukkan 13:19 ruglaði flugumferðarstjórinn saman flugbrautum 13 og 31

Samkvæmt skýrslu rannsóknarnefndarinnar gefur þetta til kynna að flugumferðarstjórinn hafi átt í erfiðleikum með að ná skipulagi á flugumferðina að nýju eftir beiðni sjúkraflugsins um forgang. Atvikin voru tilkynnt og eins og kemur fram að ofan kom fram við nánari skoðun að tvöföld árekstrarhætta skapaðist þennan dag.