Bruninn á Stuðlum, skýrsla HMS

Þegar 17 ára barn lést í eldsvoðanum á Stuðlum töldu flestir að þetta hefði verið hræðilegt slys.

Nú liggur rannsóknarskýrsla HMS fyrir.

Hún lýsir ekki bara eldsvoða. Hún lýsir kerfi sem brást á svo mörgum stigum.

Viðbygging þar sem börn voru vistuð hafði verið í notkun í tæp tuttugu ár án lögboðinnar öryggis- og lokaúttektar.

Ítrekaðar athugasemdir höfðu verið gerðar við brunavarnir. Þær voru ekki lagfærðar. Eftirlitsaðilar vissu af annmörkum. Samt hélt starfsemin áfram.

Í skýrslunni kemur fram að rannsóknin sýndi fram á alvarleg frávik í virkni brunavarna miðað við brunahönnun.

Brunahólfun reyndist ekki virk. Þegar brunaviðvörunarkerfið fór í gang opnuðust hvorki reyklúgur né virkjaðist aflæsingarbúnaður dyra í flóttaleið. Afleiðingin var sú að hurðir héldust læstar og flóttaleiðir voru óaðgengilegar.

Skýrslan segir hluti sem erfitt er að horfa fram hjá. HMS metur að ef brunavarnir hefðu verið í samræmi við brunahönnun og rýmingaráætlun hefði verið framfylgt hefði verið hægt að koma í veg fyrir mannslátið.

Þetta er ekki smávægilegt atriði. Þetta þýðir að dauðsfallið var ekki aðeins afleiðing íkveikju. Það varð einnig vegna þess að öryggiskerfið sem átti að vernda börnin virkaði ekki.

Það er erfitt að lesa þessa skýrslu án þess að spyrja:

Hvernig gat þetta gerst?

Hvernig gat húsnæði sem hýsti innilokuð börn verið notað árum saman án þess að uppfylla grunnkröfur um öryggi?

Hvernig gat staðið á því að vitað var um alvarlega annmarka án þess að gripið væri til aðgerða?

Og mikilvægasta spurningin:

Ef þetta hefði verið einkarekin stofnun fyrir börn, hefði hún fengið að starfa áfram við sömu aðstæður?

Ég efast um það.

Ég efast jafnvel um að hótel fyrir ferðamenn hefði fengið að starfa við þessar aðstæður. Í því ljósi er óskiljanlegt að stofnun sem hýsti einn viðkvæmasta hóp barna landsins hafi fengið að starfa undir þessum kringumstæðum.

Þetta snýst ekki um að finna einn sökudólg.

Skýrslan bendir á keðju ábyrgðar þar sem eigendur, eftirlitsaðilar og framkvæmd brunavarna brugðust allir að einhverju leyti. Þegar svo margir hlekkir bresta samtímis verður afleiðingin sú sem enginn vill sjá: dauðsfall barns í umsjá ríkisins.

Það er raunveruleikinn.

Lágmarks virðingin sem við getum sýnt barninu sem lést er að leyfa þessari skýrslu ekki að safna ryki. Hún verður að leiða til raunverulegra breytinga á öryggi þeirra barna sem dvelja í opinberum úrræðum.

Hún verður að leiða til raunverulegra breytinga sem vernda þennan hóp barna.

Vegna þess að þegar kerfið bregst þeim sem eru varnarlausastir er ekki nóg að segja að við lærum af mistökunum.

Við verðum að tryggja að þau endurtaki sig aldrei.

Því miður virðist þetta ekki vera einsdæmi. Sama hvert litið er í málefnum barna virðist kerfið eiga í alvarlegum vanda. BOFS, ráðuneyti, Ríkiseignir og eftirlitskerfið sjálft hafa hvert um sig mikilvægu hlutverki að gegna. Þegar svo margir hlekkir bregðast samtímis eru það börnin sem bera afleiðingarnar.

Hvenær er nóg orðið nóg?

Hvenær ætlum við að berja í borðið og segja hingað og ekki lengra?

Hvenær ætlum við að standa saman sem þjóð og foreldrar allra barnanna okkar? Hversu mörg líf barna eiga að glatast áður en við sjáum í alvöru eitthvað breytast?

Þá er ég ekki að tala um yfirlýsingar á blaði heldur framkvæmdir í verki.

Það er tími til kominn að bretta upp ermarnar og láta verkin tala, við erum búin að heyra nóg!

Höfundur er móðir.