Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið „Þetta var óvenjuleg ræða“ Innlent Ákærði hálfur Íslendingur: Játaði morðið á Instagram tveimur vikum eftir það Erlent Verða bílveikari í rafbílum Innlent Æ fleiri Íslendingar velja að eignast ekki börn Innlent Drónamálið enn óupplýst: „Við erum heimskir nýgræðingar“ Erlent Holskefla í kortunum Innlent Kimmel snéri aftur, Trump til mikillar óánægju Erlent Rússland sé „pappírs tígur“ og Úkraínumenn geti unnið landið aftur Erlent Tæp 68 prósent barna í 2. bekk með aldurssvarandi hæfni í lestri Innlent Séra Yrsa Þórðardóttir er látin Innlent Fleiri fréttir „Ég var svolítið bara sett til hliðar“ Sýknudómur í máli Aðalsteins gegn Páli stendur Séra Yrsa Þórðardóttir er látin Æ fleiri Íslendingar velja að eignast ekki börn Áflog og miður farsæl eldamennska Verða bílveikari í rafbílum „Þetta var óvenjuleg ræða“ Fagnar því að sjá Pírata mælast á þingi og útilokar ekki formannsframboð Drónaflugin geti valdið mikilli röskun og miklu tjóni Tæp 68 prósent barna í 2. bekk með aldurssvarandi hæfni í lestri Holskefla í kortunum Bílslys í Laugardal „Við erum notuð sem hræðsluáróður fyrir verðandi foreldra“ „Maður er skíthræddur um að maður brenni inni“ Núverandi kvikusöfnunartímabil geti dregist á langinn Brennuvargur gengur laus, stórfjölgun krabbameina og í beinni frá Köben Þorgerður telur tilefni til að kalla saman þjóðaröryggisráð Inga eigi að kalla saman þjóðaröryggisráð þegar í stað Skólameistarar styðja ekki breytingar ráðherra Stefnir í lokað þinghald að beiðni mæðgnanna Harmsaga fjölskyldunnar ekkert einsdæmi Örlög hjartanna enn óráðin Troðfyllti stangirnar af amfetamínbasa Forsetahjónin á leið til Finnlands Benti á mikilvægi fyrirmynda þegar kæmi að jafnréttismálum Ekki lengur framsal á fullveldi heldur neytendavernd Mæla hiklaust með lyfinu á meðgöngu ef þörf þykir á Hrædd um að brennuvargur gangi laus í bænum Starfandi forsætisráðherra lítur drónabrölt „grafalvarlegum augum“ Vara við svikapóstum frá Ríkisskattstjóra Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið „Þetta var óvenjuleg ræða“ Innlent Ákærði hálfur Íslendingur: Játaði morðið á Instagram tveimur vikum eftir það Erlent Verða bílveikari í rafbílum Innlent Æ fleiri Íslendingar velja að eignast ekki börn Innlent Drónamálið enn óupplýst: „Við erum heimskir nýgræðingar“ Erlent Holskefla í kortunum Innlent Kimmel snéri aftur, Trump til mikillar óánægju Erlent Rússland sé „pappírs tígur“ og Úkraínumenn geti unnið landið aftur Erlent Tæp 68 prósent barna í 2. bekk með aldurssvarandi hæfni í lestri Innlent Séra Yrsa Þórðardóttir er látin Innlent Fleiri fréttir „Ég var svolítið bara sett til hliðar“ Sýknudómur í máli Aðalsteins gegn Páli stendur Séra Yrsa Þórðardóttir er látin Æ fleiri Íslendingar velja að eignast ekki börn Áflog og miður farsæl eldamennska Verða bílveikari í rafbílum „Þetta var óvenjuleg ræða“ Fagnar því að sjá Pírata mælast á þingi og útilokar ekki formannsframboð Drónaflugin geti valdið mikilli röskun og miklu tjóni Tæp 68 prósent barna í 2. bekk með aldurssvarandi hæfni í lestri Holskefla í kortunum Bílslys í Laugardal „Við erum notuð sem hræðsluáróður fyrir verðandi foreldra“ „Maður er skíthræddur um að maður brenni inni“ Núverandi kvikusöfnunartímabil geti dregist á langinn Brennuvargur gengur laus, stórfjölgun krabbameina og í beinni frá Köben Þorgerður telur tilefni til að kalla saman þjóðaröryggisráð Inga eigi að kalla saman þjóðaröryggisráð þegar í stað Skólameistarar styðja ekki breytingar ráðherra Stefnir í lokað þinghald að beiðni mæðgnanna Harmsaga fjölskyldunnar ekkert einsdæmi Örlög hjartanna enn óráðin Troðfyllti stangirnar af amfetamínbasa Forsetahjónin á leið til Finnlands Benti á mikilvægi fyrirmynda þegar kæmi að jafnréttismálum Ekki lengur framsal á fullveldi heldur neytendavernd Mæla hiklaust með lyfinu á meðgöngu ef þörf þykir á Hrædd um að brennuvargur gangi laus í bænum Starfandi forsætisráðherra lítur drónabrölt „grafalvarlegum augum“ Vara við svikapóstum frá Ríkisskattstjóra Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00