Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið „Furðuutanríkisstefna“ Trump hafi rekið Indland í fangið á Kínverjum Innlent Lögregla tók hús á Skorrdælingum sem fjölgar í aðdraganda kosninga Innlent Pútín og Xi ræddu ódauðleika í gegnum líffæragjöf Erlent Svikahrappurinn gripinn glóðvolgur og grunaður um fleiri svik Innlent „Við hvað ertu hræddur?“ Innlent Segir andúð meiri í garð Miðflokksmanna en trans fólks Innlent Biskup lætur Rúv heyra það vegna umræðunnar í gær Innlent Fimmtán látnir hið minnsta eftir að kláfur fór út af sporinu Erlent „Halló kríp, ég er með slæmar fréttir fyrir þig“ Innlent Segja tilraunir með „fljúgandi Chernobyl“ hafnar Erlent Fleiri fréttir „Furðuutanríkisstefna“ Trump hafi rekið Indland í fangið á Kínverjum Lögregla tók hús á Skorrdælingum sem fjölgar í aðdraganda kosninga Gætu fengið að kjósa í sínu gamla sveitarfélagi „Við hvað ertu hræddur?“ Nálgunarbannið of torsótt og máttlaust án ökklabands Trump tilnefnir sendiherrann nýja SHÍ gagnrýnir fækkun heilbrigðiseftirlita Samstaða hinsegin samfélagsins, skiptar skoðanir Grindvíkinga og Labubu-æði Reyndust hafa þýfi úr fleiri innbrotum í fórum sínum „Það skiptir máli að vera í réttu bandalagi“ Svikahrappurinn gripinn glóðvolgur og grunaður um fleiri svik Eitt kynferðisbrot tilkynnt til lögreglu eftir Þjóðhátíð Stuðningurinn við Úkraínu beintengdur öryggi Íslands Dregið hefur úr skriðuhættu Gervigreindin taki undir ranghugmyndir og skorti næmni Svikahrappur bankaði upp á og hafði peninga af eldri borgurum Afsala hollvinasamtökum félagsheimilinu á Flateyri Leita enn manna eftir að hnífur var dreginn upp í Breiðholti Skýra mætti lög um útfarir til að koma í veg fyrir óvissu Vill skylda þá sem sæta nálgunarbanni til að bera ökklabönd Segir andúð meiri í garð Miðflokksmanna en trans fólks Kristrún í Kaupmannahöfn með Selenskí og fleirum Hundruð sprengjusérfræðinga koma saman á Íslandi Húðin gleymi engu og ekki hægt að taka til baka skaðann sem er skeður Kristrún fundar með Selenskí og öðrum leiðtogum í dag Heimilisofbeldi og umsátur varði samfélagið allt Rannsaka stórfellda líkamsárás í Seljahverfi Vegaframkvæmdir við Höfðabakka valdi bæði umferðaröngþveiti og töfum Enn eigi margir eftir að gera upp hug sinn um aðildarviðræður Vonast til að uppsagnir leiði ekki til flutnings fólks af svæðinu Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið „Furðuutanríkisstefna“ Trump hafi rekið Indland í fangið á Kínverjum Innlent Lögregla tók hús á Skorrdælingum sem fjölgar í aðdraganda kosninga Innlent Pútín og Xi ræddu ódauðleika í gegnum líffæragjöf Erlent Svikahrappurinn gripinn glóðvolgur og grunaður um fleiri svik Innlent „Við hvað ertu hræddur?“ Innlent Segir andúð meiri í garð Miðflokksmanna en trans fólks Innlent Biskup lætur Rúv heyra það vegna umræðunnar í gær Innlent Fimmtán látnir hið minnsta eftir að kláfur fór út af sporinu Erlent „Halló kríp, ég er með slæmar fréttir fyrir þig“ Innlent Segja tilraunir með „fljúgandi Chernobyl“ hafnar Erlent Fleiri fréttir „Furðuutanríkisstefna“ Trump hafi rekið Indland í fangið á Kínverjum Lögregla tók hús á Skorrdælingum sem fjölgar í aðdraganda kosninga Gætu fengið að kjósa í sínu gamla sveitarfélagi „Við hvað ertu hræddur?“ Nálgunarbannið of torsótt og máttlaust án ökklabands Trump tilnefnir sendiherrann nýja SHÍ gagnrýnir fækkun heilbrigðiseftirlita Samstaða hinsegin samfélagsins, skiptar skoðanir Grindvíkinga og Labubu-æði Reyndust hafa þýfi úr fleiri innbrotum í fórum sínum „Það skiptir máli að vera í réttu bandalagi“ Svikahrappurinn gripinn glóðvolgur og grunaður um fleiri svik Eitt kynferðisbrot tilkynnt til lögreglu eftir Þjóðhátíð Stuðningurinn við Úkraínu beintengdur öryggi Íslands Dregið hefur úr skriðuhættu Gervigreindin taki undir ranghugmyndir og skorti næmni Svikahrappur bankaði upp á og hafði peninga af eldri borgurum Afsala hollvinasamtökum félagsheimilinu á Flateyri Leita enn manna eftir að hnífur var dreginn upp í Breiðholti Skýra mætti lög um útfarir til að koma í veg fyrir óvissu Vill skylda þá sem sæta nálgunarbanni til að bera ökklabönd Segir andúð meiri í garð Miðflokksmanna en trans fólks Kristrún í Kaupmannahöfn með Selenskí og fleirum Hundruð sprengjusérfræðinga koma saman á Íslandi Húðin gleymi engu og ekki hægt að taka til baka skaðann sem er skeður Kristrún fundar með Selenskí og öðrum leiðtogum í dag Heimilisofbeldi og umsátur varði samfélagið allt Rannsaka stórfellda líkamsárás í Seljahverfi Vegaframkvæmdir við Höfðabakka valdi bæði umferðaröngþveiti og töfum Enn eigi margir eftir að gera upp hug sinn um aðildarviðræður Vonast til að uppsagnir leiði ekki til flutnings fólks af svæðinu Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00