Enginn axli á­byrgð á mis­tökum sem leiddu til and­láts ungra barna

Dóra Björt Guðjónsdóttir vísar til frásagna foreldra tveggja barna. Annars vegar foreldrar stúlku sem lést úr Covid-19 fimm klukkustundum eftir að hjúkrunarfræðingur skoðaði hana. Þrátt fyrir að óháður sérfræðingur telji lækni hafa sýnt af sér vanrækslu í málinu telur landlæknir að brestum í kerfislægum og mannlegum þáttum sé um að kenna. Foreldrarnir ætla að stefna ríkinu.

Hins vegar vísar Dóra Björt til frásagnar Anitu Berkeley sem lýsir í Facebook færslu samskiptum sínum við heilbrigðisstarfsfólk á Barnaspítala Hringsins þegar tæplega sjö vikna gömul dóttir hennar var veik. Sú litla hafi verið metin sem hefðbundið kveisubarn og útskrifuð. Innan við hálfum sólarhring síðar var hún látin.

„6 vikna og 6 daga gömul dóttir mín. Sem stólaði á mig fyrir öryggi og líf. Sem að ég leitaði til ótal margra lækna og heilbrigðisstarfsmanna eftir að aðstoða hana. Var send heim til að deyja,“ segir Anita í færslu sinni sem er í mikilli dreifingu.

„Á síðasta fundi með forstjóra Landsspítalans var mér tilkynnt að þeir hefðu ekkert haldbært til að setja lækninn sem að útskrifaði hana af barnaspítalanum í leyfi á meðan á rannsóknum stendur. Það hafa engar aðgerðir verið settar af stað, engir verkferlar tekið breytingum til að sporna við fleiri slíkum atvikum sem þessum. Sami læknir og útskrifar hana er sami læknirinn og hellti sér yfir mig og kallaði mig móðursjúka unga móður og ásakaði mig um að vera að valda henni öllum hennar kvölum!“

Skráning á atvikum innan barnaspítalans hafi verið ábótavant.

„Þetta er heilbrigðiskerfið okkar… hvar er réttlætið fyrir börnin okkar? Hvenær verður ábyrgðinni skilað á faglærðu læknanna sem framkvæma þessi óafturkræfu mistök?“ spyr Anita.

Lágmark að viðurkenna ábyrgð

Dóra Björt er hugsi yfir heilbrigðiskerfinu.

„Núna er ég á einum sólarhring búin að lesa um tvö alvarleg og frekar nýleg mistök af hendi heilbrigðiskerfisins þar sem mjög ung börn létust í kjölfarið. Í hvorugu tilfelli virðist forsvarsfólk heilbrigðiskerfisins hafa viðurkennt mistökin og axlað ábyrgðina. Eitthvað hefur þó borið á því að bætt sé úr ferlum. Hvers vegna er bætt úr ferlum ef ábyrgðin og mistökin eru ekki viðurkennd?“ spyr Dóra Björt.

„Ég hef sjálf upplifað vöntun á gæðaferlum innan heilbrigðiskerfisins. Hvert á að leita til að kvarta? Er verið að meta þjónustuupplifun almennt og breyta byggt á þeirri skoðun? Hið opinbera þarf að gera hlutina vel og hafa alvöru gæðaferla til að færa þeim ekki vopn sem vilja færa verkefnin yfir til einkaaðila.“

Hún segir lágmark að ábyrgð sé viðurkennd og bætt úr því sem þarf að bæta úr.

„Svo að syrgjandi foreldrar viti að þeirra upplifun sé ekki hundsuð og afskrifuð. Að neita fyrir mistök stráir salti í sár eftir erfiða upplifa. Að neita fyrir mistök er ekki leiðin til framfara og ekki til þess fallið að auka traust á kerfunum okkar. Fólk gerir mistök, stundum hafa þau mistök hræðilegar afleiðingar. Við viljum afstýra því, en til þess þarf að bæta úr og til þess að bæta úr af alvöru þarf að axla ábyrgð af alvöru.“

Hún segist meðvituð um að heilbrigðiskerfið sé fjársvelt og fólk undir ómennsku álagi.

„Það afsakar samt ekki það að viðurkenna ekki mistökin. Það er huggun harmi gegn ef hægt er að vera þess fullviss að allt verði gert til að bæta úr. Það er huggun harmi gegn að fá alvöru afsökunarbeiðni. Nú þarf að brettta upp ermar og gera betur.“