Ekki hægt að treysta mælum vélarinnar þar sem afísunar­vökvinn fraus

Vélin var í sjúkraflugi frá Akureyri til Ísafjarðar þann 19. nóvember á síðasta ári, en á milli Skagafjarðar og Blönduóss kinkaði flugvélin, TF-NLE, niður á sjálfstýringu og missti skyndilega 200 feta hæð.

Drjúgur snjór á vængjum og skrokki

Í skýrslunni, sem birt var í dag, eru málsatvik rakin en vélin sem um ræðir er af gerðinni Textron B200GT – King Air og stóð til að fljúga henni í sjúkraflugi frá Akureyri til Ísafjarðar og þaðan til Reykjavíkur. Um borð frá voru tveir flugmenn, sjúkraflutningamaður ásamt einum sjúklingi, en til stóð að sækja annan sjúkling á Ísafjörð á leiðinni til Reykjavíkur.

Fram kemur í skýrslunni að flugvélin hafi verið tekin út úr flugskýli fyrr um morguninn í snjókomu þar sem til stóð að ná út annarri flugvél sem var innar í flugskýlinu. Flugvélin var geymd utandyra um tíma áður en hún var aftur dregin inn fyrir skýlishurðina. Drjúgur snjór var þá ofan á vængjum og skrokki flugvélarinnar og klakabönd undir vængjum og þurfti því að afísa flugvélina fyrir flugið.

Afgreiðslumaður Norlandair, sem hafði fengið þjálfun við afísingu, lagði til ákveðna blöndu afísingarvökva sem flugmaður samþykkti og réðust afísingarmenn Icelandair, sem sjá um alla afísingu á Akureyrarflugvelli, í verkið og bæði hreinsuðu og ísvörðu vélina.

Beitti rúðuþurrkum til að sjá almennilega út

Fram kemur að í flugtaksbruninu hafi flugstjórinn fengið á tilfinninguna að afísingarvökvinn væri þykkari en vanalega þar sem hann hélst á rúðunum í flugtaksbruninu. Hann þurfti því að beita rúðuþurrkunum til þess að sjá almennilega út um framrúður flugvélarinnar.

Eftir að flugvélin var komin í farflugshæðina og í sjónflugsskilyrðum ofan skýja á milli Skagafjarðar og Blönduóss, kinkaði flugvélin niður (pitch down) á sjálfstýringu (autopilot) og missti 200 feta hæð.

Í kjölfarið aftengdi flugstjórinn sjálfstýringuna og tók þá eftir að hæðarmælirinn hoppaði upp og niður um fimm hundruð fet. Þá tók hann einnig eftir að stig- og fallmælirinn rokkaði einnig upp og niður í láréttu flugi. Flugmennirnir ræddu málið og var ákveðið að snúa beint til Reykjavíkur þar sem voru sjónflugsskilyrði auk þess sem að sjúklingurinn sem var um borð átti að fara til Reykjavíkur. Önnur flugvél og áhöfn var svo kölluð út til að sækja sjúklinginn sem flytja átti frá Ísafirði.

Engin umferð í fluglögum þúsund fetum ofan og neðan

Flugmennirnir létu flugstjórn vita af vandræðum sínum og báðu um að engin umferð væri í fluglögum þúsund fetum ofan og neðan við flugvélina, þar sem hæðar- og hraðamælar flugvélarinnar væru óáreiðanlegir. Flugvélin lenti loks í Reykjavík án vandræða.

Eftir lendingu var flugvélin skoðuð af flugmönnunum og kom að þeirra sögn í ljós að vökvi hafi verið frosinn yfir loftþrýstingsskynjara. Eftir skoðun flugvirkja var staðfest að frosinn vökvi yfir loftþrýstingsskynjaranum væri orsök bilunarinnar.

Rannsóknarnefnd samgönguslysa fékk ekki tilkynningu frá flugrekanda þegar atvikið varð, en tilkynning barst til nefndarinnar frá Samgöngustofu þann 13. desember 2024, eða 24 dögum eftir atvikið.

Sökum þessa var ekki hægt að greina innihald og þar með upplausn afísingarvökvans sem fraus yfir loftþrýstingsskynjaranum. Studdist nefndin því einungis við framburð vitna við rannsóknina.

Þykkari en vanalega

Í greiningarkafla skýrslunnar kemur fram að að sögn flugstjórans hafi hann fengið á tilfinninguna að afísingarvökvinn væri þykkari en vanalega, þar sem hann hafi haldist á rúðunum í flugtaksbruninu og hafi hann þurft að beita rúðuþurrkunum til þess að sjá almennilega út um framrúður flugvélarinnar.

Rannsóknarnefndin telur líklegt að þar sem hitastig hafi verið nærri frostmarki „50/50 upplausnarinnar“ sem notuð hafi verið til að hreinsa flugvélina, þá hafi hún verið við það að frjósa.

„Þegar flugvélin tók á loft og hækkaði flugið, þar sem hitastig lækkar um -2°C/1000 fet, þá hafi 50/50 upplausnin af afísingarvökvanum sem notuð var til að hreinsa flugvélina mögulega frosið yfir loftþrýstingsskynjaranum.

Einnig er mögulegt að krapi sem ekki hafi verið hreinsaður nægilega, hafi frosið yfir skynjaranum. Þetta er þó ekki hægt að staðfesta, þar sem ekki voru tekin sýni af vökvanum sem fraus yfir loftþrýstiskynjaranum,“ segir í skýrslunni.

Tillögur í öryggisátt

Í lok skýrslunnar kemur rannsóknarnefndin með tillögur til að bæta öryggi og beinir því til afgreiðsluaðila afísingar á Akureyrarflugvelli að yfirfara verklag við undirbúning afísingar, til að koma í veg fyrir að afísingarvökvi sé notaður í upplausn þar sem hætta er á að hann frjósi. Æskilegt sé að verklagið sé yfirfarið fyrir allar starfsstöðvar afgreiðsluaðila afísingar þar sem afísing fer fram.

Nefndin beinir því sömuleiðis til Norlandair að fara yfir með flugmönnum og afgreiðslumönnum notkunarmörk mismunandi upplausna afísingarvökva, bæði er varðar hreinsun (de-icing) og vörn (anti-icing).