„Alvarleg vanræksla og mistök“ hjúkrunarheimilis í aðdraganda andláts manns Atli Ísleifsson skrifar 19. október 2022 13:54 Í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins er niðurstaða málsmeðferðar embættis landlæknis staðfest. Stjr Heilbrigðisráðuneytið hefur staðfest málsmeðferð embættis landlæknis í máli þar sem aðstandandur látins manns kvörtuðu til landlæknis vegna meðferðar sem manninum hafi verið veitt á hjúkrunarheimili síðasta rúma ár ævi hans. Embætti landlæknis hafði komist að þeirri niðurstöðu að „alvarleg vanræksla og mistök“ hefðu átt sér stað þegar manninum var veitt heilbrigðisþjónusta, mánuðina fyrir andlátið. Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið. Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Ökumaður dráttarvélarinnar fluttur með þyrlu Innlent Fjögurra ára martröð Karlottu lauk með sýknudómi Innlent „Af hverju sit ég einn af öllum þessum mönnum fyrir framan dómara?“ Innlent Vill fá úr skorið hvort „annarlegar hvatir“ liggi að baki sniðgöngunni Innlent Verzlingar settu upp húfur og skelltu sér til Krítar Innlent Lét öllum illum látum og fær engar bætur Innlent Stærsti óttinn varð að veruleika á þriðja degi af 90 Innlent Náðar raunveruleikastjörnur sem sviku tugmilljónir dala út úr bönkum Erlent Fólk flytur á landsbyggðina fyrir ódýrara húsnæði og rólegra umhverfi Innlent Tjaldaði á túni í miðborg Reykjavíkur Innlent Fleiri fréttir Átta nemendur með ágætiseinkunn Margt til fyrirmyndar á Íslandi en gerir athugasemd við einangrunarvistun ódæmdra fanga Oscar fluttur úr landi á þriðjudag Sveitastjóraskipti í Reykhólahreppi Stærsti óttinn varð að veruleika á þriðja degi af 90 Fasteignamat fyrir 2026: Seltjarnarnes hástökkvarinn á höfuðborgarsvæðinu Tjaldaði á túni í miðborg Reykjavíkur Samrunatillögur bankanna og sjóveikur sundkappi Ökumaður dráttarvélarinnar fluttur með þyrlu Viðja bar sex lömbum takk fyrir „Af hverju sit ég einn af öllum þessum mönnum fyrir framan dómara?“ Dúxinn greip í saxófóninn Fjögurra ára martröð Karlottu lauk með sýknudómi Bein útsending: Uggandi yfir breytingum á Heiðmörk Úrslit hjá sósíalistum nær nákvæmlega eftir leiðbeiningum Dró vélarvana fiskibát að landi nærri Grindavík Bein útsending: Norðurslóðir í breyttum heimi Verzlingar settu upp húfur og skelltu sér til Krítar Óttast að stefna Trump-stjórnarinnar fæli námsmenn frá Bandaríkjunum Ísland verði að hafa skoðun á vörnum NATO við landið Fasteignamatið hækkar og áhyggjufullir námsmenn Staðfesta byggingaráform á Fannborgar- og Traðarreit Fólk flytur á landsbyggðina fyrir ódýrara húsnæði og rólegra umhverfi Kanna hvort ástæða sé til að endurvekja kjörstað í Fljótum Vill fá úr skorið hvort „annarlegar hvatir“ liggi að baki sniðgöngunni „Vestfirska efnahagsævintýrið“ í hættu verði veiðigjöldin hækkuð „Allsvakalega vímaður og ölvaður“ kallaði lögreglumenn „fagga og tíkur“ Sparnaðurinn bitni á fjölskyldum Málið alvarlegra en stjórnmálamenn gera sér grein fyrir Frystir Facebook hópinn og rýfur tengsl við Sósíalistaflokkinn Sjá meira
Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Ökumaður dráttarvélarinnar fluttur með þyrlu Innlent Fjögurra ára martröð Karlottu lauk með sýknudómi Innlent „Af hverju sit ég einn af öllum þessum mönnum fyrir framan dómara?“ Innlent Vill fá úr skorið hvort „annarlegar hvatir“ liggi að baki sniðgöngunni Innlent Verzlingar settu upp húfur og skelltu sér til Krítar Innlent Lét öllum illum látum og fær engar bætur Innlent Stærsti óttinn varð að veruleika á þriðja degi af 90 Innlent Náðar raunveruleikastjörnur sem sviku tugmilljónir dala út úr bönkum Erlent Fólk flytur á landsbyggðina fyrir ódýrara húsnæði og rólegra umhverfi Innlent Tjaldaði á túni í miðborg Reykjavíkur Innlent Fleiri fréttir Átta nemendur með ágætiseinkunn Margt til fyrirmyndar á Íslandi en gerir athugasemd við einangrunarvistun ódæmdra fanga Oscar fluttur úr landi á þriðjudag Sveitastjóraskipti í Reykhólahreppi Stærsti óttinn varð að veruleika á þriðja degi af 90 Fasteignamat fyrir 2026: Seltjarnarnes hástökkvarinn á höfuðborgarsvæðinu Tjaldaði á túni í miðborg Reykjavíkur Samrunatillögur bankanna og sjóveikur sundkappi Ökumaður dráttarvélarinnar fluttur með þyrlu Viðja bar sex lömbum takk fyrir „Af hverju sit ég einn af öllum þessum mönnum fyrir framan dómara?“ Dúxinn greip í saxófóninn Fjögurra ára martröð Karlottu lauk með sýknudómi Bein útsending: Uggandi yfir breytingum á Heiðmörk Úrslit hjá sósíalistum nær nákvæmlega eftir leiðbeiningum Dró vélarvana fiskibát að landi nærri Grindavík Bein útsending: Norðurslóðir í breyttum heimi Verzlingar settu upp húfur og skelltu sér til Krítar Óttast að stefna Trump-stjórnarinnar fæli námsmenn frá Bandaríkjunum Ísland verði að hafa skoðun á vörnum NATO við landið Fasteignamatið hækkar og áhyggjufullir námsmenn Staðfesta byggingaráform á Fannborgar- og Traðarreit Fólk flytur á landsbyggðina fyrir ódýrara húsnæði og rólegra umhverfi Kanna hvort ástæða sé til að endurvekja kjörstað í Fljótum Vill fá úr skorið hvort „annarlegar hvatir“ liggi að baki sniðgöngunni „Vestfirska efnahagsævintýrið“ í hættu verði veiðigjöldin hækkuð „Allsvakalega vímaður og ölvaður“ kallaði lögreglumenn „fagga og tíkur“ Sparnaðurinn bitni á fjölskyldum Málið alvarlegra en stjórnmálamenn gera sér grein fyrir Frystir Facebook hópinn og rýfur tengsl við Sósíalistaflokkinn Sjá meira