Alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu hafa víðtækar afleiðingar

Ég skrifa þennan pistil því ég er opin með tilfinningar mína, reynslu og pælingar. Ég veit að sumir hafa gott af því að lesa þetta. Því það er í alvöru til gott líf eftir svona rússíbanaferð.

Mig langar að fara sjá úrvinnslu, tillögur og verklag til að koma breytingum í framkvæmd varðandi úrvinnslu atvika í heilbrigðiskerfinu. Ég vil að þessi úrvinnsla fari að skila árangri.

Ég ætla ekki að tjá mig neitt um málið sem hefur verið í fjölmiðlum núna. Ég hef séð tvær fréttir um atvik á skurðstofu sem olli dauða sjúklings. Ég get lofað ykkur því að allt teymið sem þar kom að er í sárum. Og ég vona að allir haldi vel utan um alla viðkomandi og að fólk sjái að það er ljós við enda gangsins. Ljósið sést ekki strax, en það kemur.

Ég til dæmis set alltaf ljóshjúp yfir mig með bæn, það er minn verndarhjúpur. Og ég nota ljóshjúpinn minn þegar ég fer í endurupplifun af mínu trauma. Þar sem ég tengi svo vel við tilfinningar þeirra sem lenda í þessu.

Ég fór í endurupplifun eftir þessar fréttir um atvik á skurðstofu. Það ristir dálítið djúpt vegna þess að þetta var mín starfstöð í 12 ár. Og allir sem vinna þar eru með gull af hjarta, manngæsku, eru öryggismeðvituð, einstaklega faglega fær og vinna sína vinnu af heilindum.

Ég veit að það er gríðarleg sorg sem fylgir svona ferli. Sorgin hefur áhrif á okkur öll, bæði aðstandendur sem eiga rétt á að á þau sé hlustað og að þau fái að vera með í að fá upplýsingar um úrvinnslu málsins.

Og sorgin er ekki eingöngu bundin við aðstandendur. Því það er manneskja bakvið atvikið - sem er sakborningur. Og bakvið þá manneskju er heil fjölskylda. Og áhrif sorgar ná til þeirra allra.

Ég veit bara að sorgin bítur og hún bítur fast. Hún bítur svo fast að maður sér enga aðra leið út en að fá að hverfa.

Sorgin og sektartilfinningin yfir að atvik gerist í heilbrigðiskerfinu fylgir öllum þeim sem koma að málinu. Og ef ég tala um sektartilfinningu, þá getur hún verið svo yfirþyrmandi að maður sér enga leið út úr aðstæðum nema með því sem enginn vill að gerist.

Ég kalla eftir úrbótum. Ég kalla eftir gegnsærri upplýsingagjöf til aðstandenda, heilbrigðisstarfsfólks og almennings. Það eru ekki allir sammála um að svona löggjöf eigi að fara í gegn. En það er meirihluti sem er sammála og ég held að þessi löggjöf muni gagnast bæði aðstandendum og heilbrigðisstarfsfólki.

En ... ég vil spyrja nokkurra spurninga:

• Hvað getum við gert öðruvísi þegar atvik koma upp?
• Hvernig getum við hlúð að aðstandendum og lofað þeim upplýsingum og heiðarleika?
• Hvernig getum við hlúð að viðkomandi sakborningi, sem á ótrúlega erfitt .... og ég man þegar ég var í þessari stöðu, þá veit ég hvað ég vildi. Ég vildi hverfa.

Hvernig geta rannsóknarlögregla, Landlæknisembættið og Háskólasjúkrahúsið betrumbætt þetta ferli, þannig að málið endi ekki með ósköpum fyrir heilbrigðisstarfsmanninn?

Ég tel að þau þurfi að samhæfa þá þætti sem koma að rannsókn mála til þess að setja upp verklag fyrir t.d. heilbrigðisstarfsmanninn, sem er kannski í þeirri stöðu að vilja kveðja þennan heim. Fólk sem er heiðarlegt, segir satt og rétt frá, ekki þekkt fyrir óheiðarleika .... á mjög erfitt með að vera allt í einu orðinn sakborningur.

Að vera sakborningur og eiga langt ferli framundan í úrvinnslu málsins, þýðir að við verðum þung, áhyggjufull, og eins og ég - ég hafði raunverulega áhyggjur af því að vera dæmd í fangelsi. Ég þróaði með mér alvarlega áfallastreituröskun, sem ég mun þurfa að takast á við út lífið.

Og ég hef sagt þetta áður. Ég var bara venjuleg húsmóðir í Garðabæ, sem var allt í einu lent í því að vera sakborningur í sakamáli. Og ég var bara að vinna vinnuna mína.

Er það ósk allra að heilbrigðisstarfsfólk fari í gegnum svona ferli?

Erum við ekki bara þakklát fyrir það heilbrigðisstarfsfólks sem stendur enn vaktina og sinnir starfinu af heilindum? Að það geti unnið og sé ekki hrætt um að vera kallaður í yfirheyrslu lögreglu sem sakborningur?

Ég ætlaði svo sannarlega ekki að valda neinum skaða.

Og við úrlausn á mínu máli kom í ljós að það er mjög líklegt að ég hafi ekki gert neitt rangt - fyrir utan að samþykkja að hlaupa á mismunandi deildir og taka tvöfalda vakt.

Ég get sagt ykkur að ég tók ákvörðun eftir mitt atvik, þá tek ég ekki tvöfaldar vaktir. Það var mín ákvörðun enda mín ábyrgð á bera. Og ég starfa ennþá þannig, tek ekki tvöfaldar vaktir.

Ég vil að rannsóknarlögreglan fari með gætni þegar svona mál koma upp.

Ég vil að kerfislægu mistökin séu útskýrð vel þannig að almenningur skilji svissneska ostinn.

Að mannleg mistök á heilbrigðisstofnun eru oftar en ekki röð atvika, sem geta leitt til skaða eða dauða sjúklings.

Og ég vona að allir skilji að heilbrigðisstarfsfólk vinnur sitt starf af heilindum og vill bjarga öllum eða líkna.

Því miður gerast skyndileg andlát og ég veit að verklagið við þær aðstæður eru þannig að það er alltaf rannskað.

Mér finnst vanta verklag milli rannsóknarlögreglu, LSH og Landlæknis um hvernig sé tekið á þessum málum, þannig að það fari enginn heim með sektarkennd sem getur valdið öðru dauðsfalli. Já ég segi það opið, því ég var þar - langaði að hverfa. Og var búin að gera áætlun um það hvernig og hvenær. Ég var búin að gefa mér leyfi á ákveðnum tíma að kveðja heiminn, ef ég væri enn í þessari gríðarlegu vanlíðan sem ég var í. Og nota bene, það var 5 árum eftir sýknudóminn minn.

En ég ákvað að berjast ..... og ég og Einar Gautur, lögmaður minn, sýndum fram á mikla galla í rannsókninni. Sýndum fram á að lögreglan hefði ekki unnið eftir sínu verklagi, þar sem mér var aldrei tilkynnt að ég hefði stöðu sakbornings. Það var brotið á mér og rannsóknarlögreglumaðurinn laug í málsmeðferð, þegar ég fór í mál við ríkið vegna framkomu rannsóknarlögreglu við mig.

Og .... mér finnst vanta að mannlegt eðli sé viðurkennt. Að við sem lendum í svona atvikum eigum mjög auðvelt með að fara beint í að kenna okkur sjálfum um. Það er svo mikið mannlegt eðli en rannsókn lögreglu ætti að vera skilvirkari, nákvæmari og lýsa aðstæðum eins og þær eru.

Jæja ..... romsan er búin. Ég skrifa þetta bara til að vekja fólk til umhugsunar um atvik á spítala, hversu flókin þau geta verið og það er yfirleitt aldrei neinum einum að kenna.

........ Ég kalla eftir breytingum á verkferlum lögreglu í svona málum. Ég kalla eftir að lögreglan sýni fram á að hún rannsaki málin í þaula, reyni að skilja það sem er læknisfræðilega flókið.

Og helst myndi ég vilja hlutlausa nefnd sem færi yfir atvikin áður en lögregla tekur til rannsóknar.

Höfundur er meðstjórnandi heilsuhags - almannaheillafélags í þágu sjúklinga, aðstandenda og heilbrigðisstarfsfólks.