Í skýrslu Rannsóknarnefndar samgönguslysa segir að flugvélarnar tvær hafi verið af gerðunum Cessna 172 og Diamond DA20. Þegar þeim var flogið yfir Skerjafjörð hafi þær verið ískyggilega nálægt hvor annarri. Minnsti hæðaraðskilnaður hafi verið aðeins 7,6 metrar og minnsti lengdaraðskilnaður aðeins 23 metrar.
„Því voru minnst 75 fet, eða um 23 metrar, á milli flugvélanna þar sem árekstrarhættan varð.“
Mikil umferð um völlinn
Í greiningu nefndarinnar segir að þrír flugumferðarstjórar hafi verið í vinnurými flugturnsins á Reykjavíkurflugvelli. Einn hafi séð um turnstöð, annar um grundstöð og sá þriðji hafi verið í hvíld, en þó staðsettur í vinnurýminu. Hvíldarrými flugumferðarstjóra sé að finna á hæðinni fyrir neðan í flugturninum.
Talsverð flugumferð hafi verið við Reykjavíkurflugvöll um það leyti sem atvikið átti sér stað. Mikið fjarskiptatíðniálag hafi verið á turnbylgjunni (118,0 MHz), en það hafi mælst um 70 prósent á tímabilinu 15:17 til 15:27, en talað sé um að ef að fjarskiptaálag sé yfir 50 prósent þá sé mikið að gera á bylgjunni hjá flugumferðarstjórum.
„Sjónvarp var í gangi í vinnurými flugturnsins og verið var að sýna úrslitaleik í fótbolta á Englandi.“
Mikið skvaldur um leikinn
Við uppspilun á umhverfisupptöku í flugturninum hafi komið í ljós að talsvert mikið hafi verið um skvaldur í vinnurými flugturnsins, sem ekki tengdist flugumferðarstjórn. Talið sé að þetta skvaldur hafi haft áhrif í aðdraganda atviksins.
Misjafnt hafi verið hvort kveikt var á sjónvarpinu á daginn en það hafi þó komið fyrir. Tilgangurinn með sjónvarpinu muni hafa verið afþreying þegar lítið eða ekkert var að gera í flugturninum, til dæmis seint á kvöldin, eða þegar ekki var flogið vegna veðurs.
Engar skriflegar reglur hafi verið til varðandi notkun á sjónvarpinu í flugturninum þegar atvikið varð.
„Út frá upptökum í flugturninum, þá telur RNSA að allir flugumferðarstjórarnir hafi haft athygli á fótboltaleiknum skömmu fyrir og þegar atvikið átti sér stað. Engar flugumferðarupplýsingar voru gefnar flugmönnum flugvélanna af flugumferðarstjóra í turnstöðu.“
Flugumferðarstjórinn kom af fjöllum
Klukkan 15:26:18, þegar Cessnan var á krossvind og Diamond var að koma undan vindi, hafi orðið árekstrarhætta á milli flugvélanna, rétt vestan við Kársnes í um 900 feta hæð. Að sögn flugmanna beggja flugvéla, þá hafi Diamond flogið rétt undir Cessnuna.
Alls reyndust hafi reynst 75 fet, eða um 23 metrar, á milli flugvélanna þar sem að árekstrarhættan varð. Flugumferðarstjóra í turnstöðu hafi verið ókunnugt um að flugferlar flugvélanna hefðu skorist þegar flugmaður Cessnunnar lét hann vita af því, 32 sekúndum eftir atvikið.
„Samkvæmt umhverfisupptökunum, þá gerði enginn athugasemd við að fótboltaleikur væri í sýningu í sjónvarpi í vinnurými flugturnsins.“
Leiknum og spjalli um hann að kenna
„Það er niðurstaða RNSA að fótboltaleikurinn í sjónvarpinu, umræðurnar og skvaldrið í vinnurými flugturnsins hafi haft áhrif á aðdraganda þessa alvarlega flugumferðaratviks,“ segir í skýrslunni.
Þá segir að nefndin telji einnig að óhapp, þegar svokallaður ræmustokkur féll í gólfið í flugturninum, hafi haft áhrif í aðdraganda atviksins, með því að enn frekar draga athygli allra í flugturninum frá flugumferðinni.
Sjónvarpið tekið úr sambandi
Í skýrslunni segir að í kjölfar þessa alvarlega flugumferðaratviks hafi sjónvarpið verið aftengt, þann 26. febrúar 2024.
Þann 27. febrúar hafi verið haldinn fjarfundur með flugumferðarstjórn á Reykjavíkurflugvelli (BIRK) og Akureyraflugvelli (BIAR) þar sem að þeir voru upplýstir um atvikið. Farið hafi verið yfir mikilvægi agaðra vinnubragða, notkun miðla í vinnurýmum og neikvæð og truflandi áhrif afþreyingar starfsmanna á aðra starfsmenn sem sinna vinnustöð.
„Sett var í vinnslu að búa til verklagsreglur um notkun miðla í vinnurýmum flugleiðsögu. Reglurnar munu ná til notkunar á sjónvarpi, útvarpi, netmiðlum, leikjum, símum og tölvum svo eitthvað sé nefnt.“
